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Einheitsgemeinde Gerstungen
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Ortsteil LAUCHRÖDEN
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Fr 27.03.2009 10:54

Bereitschaftserklärung zur Mitarbeit in einem Wahlvorstand

Ich erkläre mich zur Übernahme eines Amtes in einem Wahlvorstand für die

 Europawahl und Kommunalwahlen am 07. Juni 2009
 Landtagswahl am 30.August 2009
 Bundestagswahl am 27.September 2009

bereit.
Darüber hinaus würde ich auch die Funktion eines Wahlvorstehers bzw. dessen Stellvertreters
begleiten.  ja  nein

Name, Vorname (ggfls. Geburtsname) : ...........................................................................
Straße, Hausnummer: ...........................................................................
PLZ, Wohnort: ...........................................................................

Geburtsdatum: ...........................................................................

Ausgeübte Tätigkeit / Beruf: ...........................................................................

Anschrift des Arbeitgebers: ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................


Gewünschter Einsatzort:  I Rathaus Gerstungen (Oberdorf)
(bitte ankreuzen)  II Unterdorf
 III Untersuhl
 IV Neustädt
 V Sallmannshausen
 VI Zentrum
 Unterellen
 Oberellen
 Lauchröden
 kein spezieller Wunsch

Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich:

- Deutscher im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes bzw. Bürger eines Landes der EU bin.
- das achtzehnte Lebensjahr vollendet habe.
- nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen bin.
- keine Vertrauensperson für Wahlvorschläge bin.
- kein Bewerber eines Wahlvorschlages bin.
- seit 3 Monaten meinen gewöhnlichen Aufenthalt im Wahlkreis habe.

Aus folgendem wichtigen Grund ist mir eine Mitarbeit im Wahlvorstand nicht möglich:
...........................................................................................................................................................


............ ....................
Datum Unterschrift

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